Aseguradoras alertan por fraudes en gestión de seguro de gastos médicos mayores

El sector asegurador está en estado de alerta frente al aumento de un tipo de fraude en el que supuestos intermediarios gestionan el pago de seguros de gastos médicos mayores. Estos intermediarios inflan los costos de los tratamientos y, en algunos casos, solicitan operaciones médicas innecesarias para obtener pagos excesivos de las aseguradoras, ofreciendo a los clientes evitar deducibles y costos adicionales por atención médica, incluso obteniendo beneficios económicos por ello.

La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) emitió una circular en mayo pasado a sus miembros, alertando sobre esta forma de operar por parte de los intermediarios, quienes practican acciones deshonestas que no están vinculadas a las compañías aseguradoras ni a los agentes de seguros. Estos intermediarios ofrecen servicios de gestión de trámites de siniestros de gastos médicos, al mismo tiempo que prometen a los proveedores médicos atraer pacientes.

El esquema de operación de estos intermediarios se basa en brindar apoyo a los asegurados en la tramitación de siniestros de gastos médicos derivados de accidentes o enfermedades, ofreciendo asesoría en el uso de sus pólizas. Una vez que los asegurados aceptan su ayuda, les prometen que no tendrán que realizar ningún pago adicional por el servicio, pero en realidad incrementan los costos de los tratamientos e incluso mantienen acuerdos ilícitos con algunos hospitales.

Fraudes arrojan ganancias de hasta 50 mil pesos

El presidente de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC), Gerardo de la Garza, informó que existen gestores que llevan a cabo un esquema fraudulento en el sector asegurador. Estos gestores convencen a los asegurados de atenderse en hospitales específicos y les prometen no pagar el deducible ni el coaseguro. A través de este esquema, los gestores obtienen entre 20 mil a 50 mil pesos, e incluso más, a cargo de la aseguradora. El fraude se da en operaciones programadas, donde se inflan los costos de insumos y se solicitan medicamentos innecesarios. Este tipo de actividad ha sido detectada en redes sociales y opera en hospitales, aunque se ha mantenido en secreto y solo se ha advertido entre aseguradoras y agentes de seguros.

El presidente de AMASFAC señaló que algunos hospitales han sido abordados por estos operadores, quienes ofrecen llevar operaciones a cambio de una comisión, pero los hospitales con convenios han rechazado dichas ofertas.

“Algunos hospitales se nos han acercado y nos han platicado de estos operadores que llegan y prometen llevar operaciones a cambio de una comisión, pero los hospitales con los que tenemos convenio les han rechazado las ofertas. A algunas empresas [que dan la prestación de seguro de gastos médicos] también se les han acercado diciendo que ayudan a los empleados. Les dicen ‘cuando tengan un siniestro, les hacemos la gestoría del reclamo’. También a algunas promotoras de agentes les han llegado a decir que ayudan para que sus asegurados no paguen el deducible y coaseguro”, relató el directivo de AMASFAC.

Además, algunas empresas que brindan seguros de gastos médicos también han sido contactadas por estos gestores, quienes prometen gestionar los reclamos de los empleados para evitar que paguen el deducible y coaseguro.

De la Garza explicó que prometer la eliminación del deducible es complicado. En algunos casos, se dejan de cobrar pequeñas cantidades para apoyar a los clientes. Sin embargo, para que todos los involucrados ganen algo, se necesita un fraude de al menos 200 mil a 300 mil pesos. El premio para el asegurado en este esquema es el beneficio de no pagar el deducible ni el coaseguro.

¿Cuáles son los riesgos de estos fraudes?

Desde 2021, la compañía de seguros Mapfre ha detectado un aumento de casos de fraudes en el sector. Como resultado, han implementado controles más rigurosos para evitar estas prácticas, aunque hasta el momento no han presentado denuncias penales por estos actos.

Mapfre advierte que este tipo de fraude es grave tanto para el sector asegurador como para los asegurados. Además de impactar en los costos de las renovaciones, también se han registrado intentos de suplantación de identidad. Esto afecta la suma asegurada, los costos para los contratantes y la información personal del asegurado. La cual, posteriormente puede ser utilizada para cometer más delitos de suplantación.

Por su parte, la compañía AXA informó que cuando detectan casos de fraude los denuncian a las autoridades. Asimismo, colaboran en todo momento para detener estas prácticas perjudiciales para los usuarios.

¡Cuidado! Podrían intentar estafarte

Ante la creciente problemática de fraudes en el sector asegurador, donde algunos agentes ofrecen activar pólizas de gastos médicos mayores sin que los clientes paguen deducibles o coaseguros, expertos destacan las señales que deben alertar a los usuarios.

Carlos Meza, socio director de beneficios para empleados en la firma de brokers en seguros Grupo Interesse, advierte que las alertas deberían encenderse cuando cualquier persona se acerque ofreciendo activar la póliza sin identificarse como agente o personal de la aseguradora, o si se solicita la firma de un formato en blanco por parte de la compañía. También destaca que la gratuidad de algún estudio médico puede ser sospechosa.

“La solicitud de alguna firma de formato en blanco por parte de la aseguradora también debería de detonar alerta, así como la gratuidad de algún estudio médico. Estas me parece que serían las formas en que un asegurado podría detectar que viene una mala práctica”, explicó.

Además de los riesgos para la salud del asegurado al recibir tratamientos innecesarios para inflar costos, estas prácticas fraudulentas tienen impactos en los seguros.. Esto lleva a primas más altas que la inflación médica. Además afecta a las empresas que brindan esta prestación a sus empleados. Estas medidas repercuten en los asegurados, ya que pueden ver reducida la cobertura que tenían originalmente.

“Ante una elevada siniestralidad por estas prácticas, las primas tienden a subir más el precio que la inflación médica, que ya es mayor que la inflación general. Esto impacta los costos que enfrenta una empresa por la prestación”, detalló.

“Puede llevar a tomar decisiones como restringir el tipo de coberturas, elevar deducibles, subir coaseguros, cambiar el alcance hospitalario. Si tenían un alcance, digamos de 100%, se ve reducido a 80% derivado de las decisiones que tiene que tomar la empresa”, expresó Meza.

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Con información de El Universal.